Hausarztvermittlungsfall

Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Facharzt oder Psychotherapeuten durch den Haus- oder Kinderarzt.

Was sind Voraussetzungen für einen Hausarztvermittlungsfall?

Ein Hausarztvermittlungsfall liegt vor, wenn eine dringende medizinische Behandlung durch einen Facharzt erforderlich ist. Der Hausarzt vereinbart bei einem Facharzt einen Termin und stellt dafür eine Überweisung aus.

Zwischen Terminvermittlung und nachfolgender Behandlung durch einen Facharzt oder Psychotherapeuten sollten in der Regel maximal 4 Kalendertage liegen. Der Tag nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit gilt als erster Zähltag.

In Ausnahmefällen kann diese Frist auf bis zu 35 Kalendertage verlängert werden, wenn eine frühere Terminvergabe aus medizinischen Gründen nicht angemessen oder dem Patienten nicht zumutbar ist. Die Entscheidung darüber obliegt allein dem behandelnden Hausarzt.

Bei minderjährigen Patienten übernimmt der Kinder- und Jugendarzt die Rolle des Hausarztes; es gelten dieselben Voraussetzungen. An die Stelle des Facharztes kann ebenso ein Psychotherapeut treten.

Wie läuft eine Hausarztvermittlung korrekt ab?

Haus- bzw. Kinderarzt

• Die Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit sowie die Entscheidung über eine Terminvermittlung liegen ausschließlich in der Verantwortung des Haus- bzw. Kinderarztes.
• Hält der Hausarzt eine direkte Vermittlung für erforderlich, organisiert er selbst oder sein Praxisteam einen konkreten Termin bei einer Facharztpraxis oder einer psychotherapeutischen Praxis.
• Die Terminvereinbarung mit dem Patienten kann telefonisch oder über andere zulässige Kommunikationswege erfolgen (z. B. E-Mail, KIM, Portallösungen).
• Die Ausstellung eines Überweisungsscheins ist zwingend erforderlich.

Facharzt

• Der vom Hausarzt vermittelte Termin ist grundsätzlich verbindlich, kann jedoch im Einvernehmen von Facharztpraxis und Patient auf einen früheren Zeitpunkt vorgezogen werden.
• Es ist unzulässig, Patienten mit regulärer oder fehlender Überweisung an den Haus- bzw. Kinderarzt zurückzuverweisen, um einen Hausarztvermittlungsfall herbeizuführen.

Wie rechnen Haus- bzw. Kinderärzte Hausarztvermittlungsfälle korrekt ab?

Grundlegendes

Seit dem 1. Januar 2023 wird die Vermittlung eines dringend erforderlichen Facharzt- oder Psychotherapeutentermins durch Haus- bzw. Kinderärzte mit einem erhöhten Zuschlag nach GOP 03008/04008 EBM (16,69 € / 131 Punkte) vergütet. Die Abrechnung erfolgt unter Angabe der BSNR der vermittelten Facharztpraxis (Feldkennung 5003).

Es wird empfohlen, bei Terminen, die mehr als 4 Kalendertage nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegen, die medizinische Angemessenheit und die Unzumutbarkeit der eigenständigen Terminvereinbarung in der Patientenakte zu dokumentieren. Eine Terminvermittlung zwischen dem 24. und 35. Kalendertag muss zwingend begründet werden (Feldkennung 5009 „Freier Begründungstext“).

Besonderheiten

• Erfolgt die Vermittlung zu unterschiedlichen Fachgruppen einer Praxis, ist je Fachgruppe eine separate Überweisung auszustellen (siehe § 24 BMV); in diesem Fall ist der Zuschlag mehrfach berechnungsfähig (je Arztgruppe/Fachgruppe).
• Sind Haus-/Kinderarzt und weiterbehandelnder Facharzt oder Psychotherapeut in derselben Praxis tätig, ist der Zuschlag nicht berechnungsfähig (keine Vermittlung innerhalb derselben Betriebsstätte).
• Der Zuschlag ist nicht berechnungsfähig, wenn der Patient im laufenden Quartal bereits bei demselben Facharzt (dieselbe Facharztpraxis bzw. derselbe Facharzt derselben Arztgruppe) behandelt wurde.

Wie rechnen Fachärzte Hausarztvermittlungsfälle korrekt ab?

Grundlegendes

Sofern die Voraussetzungen für einen Hausarztvermittlungsfall erfüllt sind, werden die erbrachten Leistungen des Facharztes im Arztgruppenfall extrabudgetär vergütet.

Darüber hinaus erhält der Facharzt einen extrabudgetären Zuschlag zur jeweiligen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale, der sich nach dem zeitlichen Abstand zwischen dem Tag der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Haus-/Kinderarzt und dem Behandlungstermin bemisst.

Kennzeichnung und Abrechnung des Zuschlags

• Abrechnung erfolgt auf Basis des Überweisungsscheins, der als „HA-Vermittlungsfall“ („Vermittlungsart“, Feldkennung 4103) gekennzeichnet ist.
• Tag der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit in Feldkennung 4115 eintragen.
• GOP entsprechend der Fachrichtung angeben.
• GOP mit Buchstabe B, C oder D (abhängig von der Vermittlungsdauer) kennzeichnen:

Berechnung der Zuschläge im Praxisverwaltungssystem

Die weitere Verarbeitung erfolgt in der Regel automatisch über das Praxisverwaltungssystem. Dabei wird die angegebene GOP ggf. systemseitig durch die jeweils passende altersabhängige GOP für den Zuschlag zur Grund- oder Konsiliarpauschale der entsprechenden Fachrichtung ergänzt bzw. automatisch vorgeschlagen. So wird der Hausarztvermittlungsfall bei korrekter Kennzeichnung (z. B. FK 4103/FK 4115 sowie Kennbuchstabe B/C/D) durch das Praxisverwaltungssystem regelkonform umgesetzt und abgerechnet.