Antrags- und Gutachterverfahren

Im Antrags- und Gutachterverfahren wird geprüft, ob die Voraussetzungen für eine ambulante Psychotherapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfüllt sind. Grundlage für das Verfahren sind die Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sowie die Psychotherapie-Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).

Abgrenzung zur Akutbehandlung

Bei einer psychotherapeutischen Akutbehandlung genügt eine Anzeige bei der Krankenkasse aus. Kurzzeit- und Langzeittherapien sind dagegen antragspflichtig und je nach Therapieform holt die Krankenkasse zusätzlich ein Gutachten ein, bevor sie über die Kostenübernahme entscheidet.

Ablauf: von der Antragstellung bis zum Gutachten

Den Antrag auf Psychotherapie reicht der Patient bei seiner Krankenkasse ein. Der Psychotherapeut unterstützt ihn dabei und ergänzt die erforderlichen Angaben zur geplanten Behandlung.

Ein Gutachterverfahren ist insbesondere bei einer Langzeittherapie im Einzelsetting vorgeschrieben. Es ist außerdem erforderlich, wenn eine frühere Psychotherapie weniger als zwei Jahre zurückliegt. Bei Kurzzeittherapien wird in der Regel auf das Gutachterverfahren verzichtet. Die Krankenkasse kann jedoch im Einzelfall auch hier eine Begutachtung verlangen.

Ist eine Begutachtung notwendig, verfasst der Psychotherapeut einen Bericht für den Gutachter. Die Krankenkasse leitet die Unterlagen anschließend weiter. Der Gutachter prüft den Antrag aus fachlicher Sicht und gibt eine Stellungnahme ab. Auf dieser Grundlage entscheidet die Krankenkasse, ob sie die Kosten der Behandlung übernimmt.

Digitalisierung des Verfahrens

Ein Beschluss des G-BA zur Anpassung der Psychotherapie-Richtlinie schafft die Grundlage, das bislang papiergebundene Verfahren künftig digital abzuwickeln. Die Einzelheiten dazu regeln der GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung in der Psychotherapie-Vereinbarung. Künftig erfassen Praxen die für den Antrag erforderlichen Angaben direkt digital und übermitteln sie an den Gutachter, der bisherige Versand auf dem Postweg entfällt damit. Bei mehr als 20 Millionen ambulanten Einzeltherapie-Leistungen pro Jahr kann das den Verwaltungsaufwand spürbar senken und Abläufe beschleunigen.

Bedeutung für den Praxisalltag

Ein strukturierter Umgang mit Fristen und der Kommunikation mit Krankenkassen und Gutachtern zahlt sich aus, unabhängig von der Praxisgröße: Verzögerungen im Antragsverfahren verschieben den Behandlungsbeginn und die Abrechnung.

Praxissoftware wie tomedo® bündelt Dokumentation und Fristen an einer Stelle und macht die Praxis so auch für den zunehmend digitalen Antrags- und Begutachtungsprozess fit.