Chronikerpauschale

Die Chronikerpauschale ist ein Zuschlag im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), mit dem Hausärzte sowie Kinder- und Jugendmediziner den erhöhten Betreuungs- und Dokumentationsaufwand bei chronisch kranken Patienten vergütet bekommen.

Sie wird über die Gebührenordnungspositionen (GOP) 03220/03221 (hausärztlich) beziehungsweise 04220/04221 (pädiatrisch) zusätzlich zur Versichertenpauschale abgerechnet. Voraussetzung ist mindestens eine lebensverändernde chronische Erkrankung und eine kontinuierliche ärztliche Behandlung.

Für die Hausärzte: Seit dem 1. Juli 2026 gibt es außerdem die hausärztliche Versorgungspauschale (GOP 03100). Sie ersetzt bei einer klar definierten Patientengruppe (s. unten) die Versicherten- und Chronikerpauschale und muss dann verpflichtend abgerechnet werden.

Chronikerpauschale im EBM: GOP und Bewertung

Die Chronikerpauschale nach GOP 03220/04220 ist mit 130 Punkten bewertet und einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig. Voraussetzung sind ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK) und mindestens eine gesicherte chronische Diagnose nach ICD-10-GM.

Finden im Behandlungsfall mindestens zwei persönliche APK statt, kann zusätzlich der Zuschlag nach GOP 03221/04221 mit 40 Punkten abgerechnet werden. Voraussetzung ist außerdem eine intensive Behandlung und Betreuung, bei der Sie leitliniengestützte Maßnahmen überprüfen, anpassen oder einleiten.

Für den Medikationsplan gibt es den Zuschlag nach GOP 03222/04222 mit 10 Punkten, den die KV automatisch zusetzt.

Voraussetzungen und Kontaktregel

Der Patient muss an mindestens einer lebensverändernden chronischen Erkrankung leiden. Eine feste Diagnoseliste gibt es nicht: Ob eine Erkrankung lebensverändernd ist, entscheidet der behandelnde Arzt anhand der individuellen Lebenssituation. Die Diagnose muss als gesichert nach ICD-10-GM dokumentiert sein.

Zudem ist eine kontinuierliche ärztliche Behandlung nötig. Im aktuellen Quartal und den drei vorherigen Quartalen muss in mindestens drei der vier Quartale jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung stattgefunden haben:

In mindestens zwei dieser Quartale muss ein persönlicher Kontakt stattgefunden haben, wobei einer der beiden auch per Videosprechstunde erfolgen darf. Im dritten Quartal genügt ein mittelbarer Kontakt, etwa ein Wiederholungsrezept mit Abrechnung der Verwaltungsgebühr nach GOP 01430.

In der Praxis heißt das „4-3-2-Regel“, teils auch „4-3-2-1-Regel“.

Anrechnung der Versorgungspauschale: Seit Juli 2026 liegt eine kontinuierliche Behandlung auch dann vor, wenn zwei Quartale vor dem aktuellen Quartal wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung die Versorgungspauschale (GOP 03100) berechnet wurde. Da die 03100 einmal für zwei Quartale abgerechnet wird, deckt sie diesen Zeitraum vollständig ab.

Versorgungspauschale GOP 03100 (seit 1. Juli 2026)

Erfüllt ein Patient alle folgenden Voraussetzungen, muss die Praxis die Versorgungspauschale abrechnen. Versicherten- und Chronikerpauschale dürfen dann von derselben Praxis für diesen Zeitraum nicht berechnet werden.

• Alter: Der Patient ist zwischen 18 und einschließlich 74 Jahre alt.
• Erkrankung: Er leidet an genau einer chronischen Erkrankung. Diese muss mit einer der im EBM festgelegten ICD-10-GM-Diagnosen gesichert kodiert sein, und zwar aus einer dieser Gruppen:
  • Hypothyreose oder Autoimmunthyreoiditis
  • Fettstoffwechselstörungen
  • essenzielle Hypertonie ohne hypertensive Krise
  • idiopathische Gicht
• Nicht jeder Kode dieser Gruppen ist zugelassen.
• Arzneimitteltherapie: Der Patient erhält kontinuierlich ein verschreibungspflichtiges, erkrankungsspezifisches Medikament zulasten der GKV. Zwei Arzneimittel mit je einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff gelten ausnahmsweise als eines, wenn ein Kombinationspräparat aus genau diesen beiden Wirkstoffen verfügbar ist.
• Kontinuierliche Betreuung: Der Patient wird kontinuierlich in der abrechnenden Praxis betreut. In den letzten vier Quartalen braucht es in mindestens drei Quartalen einen Arzt-Patienten-Kontakt, davon mindestens zwei persönlich, einer davon gegebenenfalls per Videosprechstunde.

Die 03100 können Sie vor allem nicht ansetzen bei weiteren chronischen oder behandlungsbedürftigen akuten Erkrankungen, bei mehr als einem leitliniengestützten verschreibungspflichtigen Medikament und bei Neupatienten.

Die 03100 umfasst zwei aufeinanderfolgende Quartale und wird auch gezahlt, wenn der Patient nur in einem davon kommt. Sie enthält den Leistungsinhalt der Versichertenpauschale (03000), der Chronikerpauschale (03220, inklusive 03221) und des Medikationsplan-Zuschlags (03222).

Zuschlag 03110 für Ausnahmefälle: Kommt der Patient im Folgequartal wegen einer Verschlimmerung seiner chronischen Erkrankung erneut persönlich oder per Video und braucht intensive Betreuung, kann die Praxis den Zuschlag 03110 abrechnen. Er ist auf höchstens acht Prozent der Behandlungsfälle begrenzt, für die im Vorquartal die 03100 berechnet wurde.

Kontakte im Folgequartal ohne intensiven Betreuungsbedarf werden mit der Pseudo-GOP 88230 gekennzeichnet.

Patienten, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, werden weiterhin quartalsweise mit Versicherten- und gegebenenfalls Chronikerpauschale abgerechnet.

Typische Fehlerquellen bei der Abrechnung

Häufige Ursachen für Abrechnungskorrekturen sind Diagnosen, die nicht als gesichert gekennzeichnet sind, eine unvollständig geprüfte Kontakthistorie über die letzten vier Quartale sowie ein vergessenes Suffix „H“ beim Hausarztwechsel oder „B“ beim Wechsel der Betriebsstättennummer (je nach KV).

Bei der 03221 reichen zwei persönliche Kontakte allein nicht aus; die intensive, leitliniengestützte Betreuung muss tatsächlich stattgefunden haben und dokumentiert sein.

Seit Juli 2026 kommen zwei neue Fehlerquellen hinzu. Zum einen wird die 03100 nicht angesetzt, obwohl alle Voraussetzungen erfüllt sind und sie damit Pflicht ist. Zum anderen wird sie abgerechnet, obwohl mehr als ein erkrankungsspezifisches verschreibungspflichtiges Medikament, eine weitere chronische oder behandlungsbedürftige akute Erkrankung oder ein nicht zugelassener ICD-10-Kode vorliegt.

Eine Praxissoftware wie tomedo, die Dauerdiagnosen, Medikation und Arzt-Patienten-Kontakte strukturiert erfasst, erleichtert diese Prüfungen deutlich.

Praxisbeispiele

Mehrere chronische Erkrankungen: Ein 68-jähriger Patient mit Typ-2-Diabetes und arterieller Hypertonie wird seit Jahren regelmäßig in einer Hausarztpraxis betreut. Im aktuellen Quartal kommt er zweimal persönlich. Ist die Kontaktregel erfüllt, rechnet die Ärztin die Versichertenpauschale (03000) und die Chronikerpauschale (03220) ab. Hat zusätzlich eine intensive Betreuung mit Überprüfung, Anpassung oder Einleitung leitliniengestützter Maßnahmen stattgefunden, kommt die 03221 hinzu. Die Versorgungspauschale scheidet aus, weil der Patient mehr als eine chronische Erkrankung hat.

Eine Erkrankung, ein Medikament: Eine 45-jährige Patientin wird ausschließlich wegen einer Hypothyreose hausärztlich betreut und erhält dauerhaft L-Thyroxin. Sie ist keine Neupatientin und war in mindestens drei der letzten vier Quartale in der Praxis, davon mindestens zweimal persönlich (wobei einer dieser Kontakte auch per Video stattgefunden haben darf). . Ist die Hypothyreose mit einem der zugelassenen ICD-10-GM-Kodes gesichert dokumentiert und liegt keine weitere relevante chronische Erkrankung vor, muss die Praxis die Versorgungspauschale (03100) abrechnen.