Disease-Management-Programme (DMP)

Disease-Management-Programme (DMP) sind strukturierte, leitlinienorientierte Behandlungsprogramme für Patienten mit chronischen Erkrankungen. Sie dienen der Sicherstellung einer kontinuierlichen, sektorenübergreifenden und qualitätsgesicherten Versorgung.

Ziele, gesetzliche Grundlagen und Inhalte

Ziel ist es, Krankheitsverläufe zu stabilisieren, Komplikationen und Folgeschäden zu vermeiden sowie die Versorgungsqualität und Lebensqualität der Betroffenen nachhaltig zu verbessern. DMPs tragen dazu bei, bestehende Versorgungslücken in der Behandlung chronisch erkrankter Patientinnen und Patienten zu identifizieren und zu schließen.
DMPs werden in Deutschland gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) konzipiert und durch das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zugelassen und überwacht.

Inhaltliche Schwerpunkte von DMPs sind:

• Einschreibevoraussetzungen
• Behandlung nach aktuellem medizinischem Wissensstand
• Koordination der sektorübergreifenden Versorgung (Ärzte, Reha-Einrichtungen und Krankenhäuser)
• Patientenschulungen
• Qualitätssicherung
• Dokumentation
• Evaluation

Was sind die Indikationen für DMP?

Aktuell existieren DMP für mehrere häufige chronische Krankheiten, bei denen eine koordinierte und qualitätsgesicherte Versorgung besonders relevant ist.
Die Liste der chronischen Erkrankungen für Disease-Management-Programme (Stand November 2025):

• Asthma bronchiale
• Brustkrebs
• COPD
• Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2
• Koronare Herzkrankheit
• Osteoporose
• Rheumatoide Arthritis

Die Programme für Osteoporose und rheumatoide Arthritis sind relativ neu und werden schrittweise in den Regionen eingeführt. Neue DMP für chronische Herzinsuffizienz, chronischen Rückenschmerz, Depression, Adipositas bei Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen wurden bereits beschlossen, befinden sich aber noch in der Umsetzungsphase. Sie stehen daher Patienten noch nicht zur Verfügung. Aktuelle Informationen zum Stand der Umsetzung und zu weiteren Beschlüssen finden Sie unter: https://www.g-ba.de/themen/disease-management-programme/

Teilnahme am DMP als Arzt

Ärzte müssen für die Teilnahme an einem DMP bestimmte fachliche und organisatorische Voraussetzungen erfüllen und die vertraglich vereinbarten Inhalte, Versorgungsziele, Kooperations- und Überweisungsregeln sowie Qualitätssicherungsmaßnahmen einhalten. Koordinierende Ärzte (in der Regel Hausärzte) müssen ihre Teilnahme gegenüber der KV erklären. Weitere Informationen zum Anmeldungsvorgang erhalten Sie bei Ihrer regionalen KV.

Die Teilnahme des Arztes an DMP beginnt mit der Bestätigung durch die KV und berechtigt zur Einschreibung von Patienten, Erstellung von Dokumentation und zur Abrechnung der Leistungen. Sie ist freiwillig und kann mit einer Frist von drei Monaten zum Quartalsende beendet werden. Zudem endet die Teilnahme bei Verstößen gegen Vertragsvorgaben, Ruhen oder Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit.

Teilnahme am DM als Patient

Die Teilnahme an einem DMP ist für Patienten freiwillig und für Versicherte kostenfrei. Voraussetzungen sind eine gesicherte Diagnose, die aktive Mitwirkung des Versicherten und die rechtsgültig unterzeichnete Teilnahme- und Einwilligungserklärung sowie eine vollständige Erstdokumentation durch die Praxis.

Patienten können grundsätzlich so lange wie gewünscht an einem DMP teilnehmen, mit Ausnahme des DMP Brustkrebs, was auf zehn Jahre nach Tumorentfernung begrenzt ist (Quelle). Eine Beendigung der Teilnahme ist jederzeit und ohne Angabe von Gründen möglich. Darüber hinaus kann die Krankenkasse die Teilnahme beenden, wenn der Patient seinen Verpflichtungen im Programm nicht nachkommt.

Ablauf des DMP

Einschreibung in ein Disease-Management-Programm (DMP)

Patientenaufklärung

Bevor ein Patient in das DMP eingeschrieben wird, informiert der koordinierende Arzt ihn umfassend über die Inhalte, Ziele und Teilnahmevoraussetzungen des Programms. Dies umfasst insbesondere:

• Inhalte und Ziele des Programms
• Freiwilligkeit und Widerrufsmöglichkeiten
• Umfang und Dauer der Datenverarbeitung
• Notwendigkeit der aktiven Mitwirkung (z. B. regelmäßige Termine, Schulungen)
• Behandlung und Versorgung im Rahmen des DMP
• Zusammenarbeit und Aufgabenteilung zwischen koordinierendem Arzt (meist Hausarzt) und Facharzt, Krankenhäusern sowie Reha-Einrichtungen (weitere Versorgungsebenen)

Die entsprechenden Informationen werden schriftlich in den Anlagen zur Einwilligungserklärung bereitgestellt.

Teilnahme- und Einwilligungserklärung

Seit 2021 gibt es eine neue, indikationsübergreifende Teilnahme- und Einwilligungserklärung (TE/EWE) mit dem Formularschlüssel 070E.

Das bundeseinheitliche Formular ist von Patient und koordinierendem Arzt eigenhändig zu unterzeichnen. Die Informationen zur Anforderung des Formulars erhalten Ärzte bei Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV).

Unterschriften von Vertretungspersonen sind bei Minderjährigen oder nicht unterschriftsfähigen Patienten zulässig. Ärztliche Proxy-, Scan- oder Stempelunterschriften sind unzulässig. Die Dokumente sind ausschließlich in Papierform gültig.

DMP-Fallnummer

Für jeden eingeschriebenen Patienten ist eine maximal siebenstellige Fallnummer zu vergeben. Diese kann bei der Teilnahme an mehreren DMP sowie bei späterer Wiedereinschreibung erneut verwendet werden.

Erstdokumentation

Die Erstdokumentation ist elektronisch, fristgerecht und mit vollständigen Angaben (LANR, BSNR, Indikation) an die Datenstelle zu übermitteln. Verspätete oder unvollständige Dokumentationen führen zum Scheitern der Einschreibung und schließen eine Vergütung aus.

Bestätigung der Einschreibung

Nach erfolgreicher Prüfung erhalten sowohl der Patient als auch der koordinierende Arzt eine schriftliche Bestätigung durch die Krankenkasse.

Behandlung im Rahmen von DMP

Nach der Einschreibung wird die Behandlung im Rahmen des DMP gestartet. Der koordinierende Arzt erstellt einen individuellen Behandlungsplan, der Medikation, therapeutische Maßnahmen, Patientenschulungen und regelmäßige Kontrolltermine umfasst. Je nach festgelegtem Dokumentationsintervall werden Patienten mindestens alle drei bis sechs Monate (Ausnahme: DMP Brustkrebs) einbestellt. Dabei überprüft der Arzt den bestehenden Therapieplan, passt vereinbarte Behandlungsziele gegebenenfalls an und leitet weitere therapeutische Maßnahmen ein.

Bei Bedarf überweist der koordinierende Arzt die Patienten an Fachärzte oder stationäre Einrichtungen zur Mitbehandlung oder zu den im Programm vorgesehenen Vorsorgeuntersuchungen. Dazu gehören je nach Indikation auch regelmäßige fachärztliche Kontrollen, wie beispielsweise augenärztliche Untersuchungen bei Diabetes mellitus, um Folgeerkrankungen frühzeitig zu erkennen und zu vermeiden.

Damit die weiterbehandelnden Fachärzte über die DMP-Teilnahme informiert sind und die für die Dokumentation notwendigen Befunde liefern können, wird die Überweisung mit dem handschriftlichen Hinweis „DMP“ gekennzeichnet.

Folgedokumentation

In den regelmäßig stattfindenden Kontrollterminen werden für die Folgedokumentation je nach Indikation krankheitsspezifische Dokumentationsdaten (Behandlungsergebnisse) erhoben. Bei Vertretung ist dies in der Dokumentation zu kennzeichnen.

Ebenso wie die Erstdokumentation dürfen auch Folgedokumentationen ausschließlich elektronisch erstellt und elektronisch übermittelt werden. Fehlen zwei aufeinanderfolgende Dokumentationen, muss der Patient ausgeschrieben werden.

Indikationsspezifische Angaben und Ausfüllhinweise finden Ärzte auf der Website ihrer KV. Bsp. KV Bayern unter „Dokumentation und Abrechnung“.

Sonderkonstellationen

Mehrfache DMP-Einschreibung

Patienten können grundsätzlich in mehrere DMP eingeschrieben werden, das Ein-Arzt-Prinzip sollte jedoch eingehalten werden, um die Behandlung zu koordinieren. Ausnahmen bestehen z. B. bei Asthma/COPD oder Diabetes Typ 1/Typ 2.

Arzt- oder Praxiswechsel

Bei Übernahme eines Patienten aus einer anderen Praxis reicht die nächste Folgedokumentation, bei Praxiswechsel oder -übernahme gelten dieselben Regelungen. Patienten aus anderen KV-Regionen müssen neu eingeschrieben werden.

Krankenkassen- oder Diagnosewechsel

Ein Wechsel der Krankenkasse oder der Indikation erfordert jeweils eine vollständige Neueinschreibung inklusive Teilnahme- und Einwilligungserklärung sowie Erstdokumentation.

Wiedereinschreibung

Nach vorheriger Ausschreibung kann ein Patient erneut eingeschrieben werden. Die bereits vergebene DMP-Fallnummer kann weiterverwendet werden.

Patientenedukation

Ein zentraler Bestandteil der meisten DMP – mit Ausnahme des DMP Brustkrebs – sind strukturierte Patientenschulungen (vgl. KVBW). Sie dienen der Verbesserung des Selbstmanagements der Patienten sowie ihrer Fähigkeit, in Notfallsituationen angemessen zu reagieren.

Für die Durchführung solcher Schulungen müssen Ärzte die im jeweiligen DMP-Vertrag festgelegten Voraussetzungen erfüllen. Grundsätzlich können nur Ärzte Schulungen anbieten, die als koordinierender oder teilnehmender Arzt im entsprechenden DMP zugelassen sind. Zusätzlich ist häufig erforderlich, dass der Arzt oder qualifizierte Mitglieder des Praxisteams ein anerkanntes Schulungs-Seminar absolvieren. Die zuständige KV prüft diese Nachweise und erteilt anschließend die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Patientenschulungen.

Viele DMP-Programme ermöglichen inzwischen auch Schulungen im Video- oder Onlineformat. Unabhängig vom Format muss das konkrete Schulungsangebot jedoch von der jeweiligen KV genehmigt werden – eine freie Wahl beliebiger Schulungsformen durch die Praxis ist nicht möglich.

DMP-Qualitätssicherung

Feedbackberichte für Arztpraxen
Die Daten der Folgedokumentation werden an die Datenstelle übermittelt, auf Vollständigkeit und Plausibilität geprüft, pseudonymisiert von der Gemeinsamen Einrichtung (GE) DMP der Krankenkassen und KVen ausgewertet und als individuelle Feedbackberichte an die Praxen zurückgespiegelt. Die Berichte zeigen, inwieweit die Qualitätsziele erreicht wurden und wie die Praxis im Vergleich zu anderen teilnehmenden Praxen in der Region abschneidet.

Indikationsspezifischer Qualitätsbericht der Gemeinsamen Einrichtung DMP
Ergänzend erstellt die GE regelmäßig indikationsspezifische sowie kassenübergreifende Qualitätsberichte, um die Behandlungsergebnisse mit den im DMP-Vertrag festgelegten Qualitätszielen abzugleichen und die Versorgung kontinuierlich zu verbessern.
Beispiele Thüringen, Bayern.

Weitere Maßnahmen zur Qualitätssicherung durch KVen und KBV
Darüber hinaus veröffentlichen einige KVen umfassende jährliche Qualitätsberichte mit differenzierten Analysen, während die KBV in ihrem jährlichen Qualitätsbericht ausgewählte DMP-Inhalte zusammenfasst.

Krankenkassen erstellen für jedes volle Kalenderjahr Berichte über die durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen (Ausnahme: DMP Brustkrebs).

Regulatorische Rahmenbedingungen und Evaluation
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) überprüft und aktualisiert die Anforderungen an DMP regelmäßig. Alle Programme sind in der DMP-Anforderungen-Richtlinie (DMP-A-RL) geregelt, einschließlich Vorgaben zur Dokumentation und Datenaufbewahrung.

Die Zulassung durch das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) stellt bundesweit einheitliche Standards sicher. DMP müssen evidenzbasiert behandelt, dokumentiert und evaluiert werden, einschließlich Patientenschulungen und Einschreibeverfahren. Die Qualität der Programme wird durch regelmäßige Evaluationen kontinuierlich überprüft.

Fortbildung
Alle DMP sehen die regelmäßige Teilnahme eines (Koordinations-)Arztes an Fortbildungsmaßnahmen vor. Ärzte haben die Wahl zwischen einer Online-Fortbildung und einer Fortbildung als Präsenzveranstaltung. Nähere Informationen erhalten Sie bei Ihrer KV.

Welche Vorteile kann ein DMP haben?

Ein DMP kann dabei unterstützen, die Behandlung von chronischen Erkrankungen langfristig effektiver zu gestalten und den Alltag von Patienten besser zu bewältigen.

Die Teilnahme bietet unter anderem folgende Vorteile:

• Die Therapie orientiert sich am aktuellen medizinischen Wissensstand und wird regelmäßig überprüft.
• Behandelnde Ärzte haben den vollen Überblick über den Therapieverlauf und können sich auf regelmäßige Kontrolltermine gezielt einstellen.
• Abgestimmte Maßnahmen aller beteiligten Fachkräfte (ambulant oder stationär) gewährleisten eine koordinierte Versorgung.
• Schulungen helfen Patienten, die Behandlung aktiv mitzugestalten, sich selbst besser zu managen und den Umgang mit der Erkrankung zu erleichtern.

Wie werden DMP abgerechnet?

DMP-spezifische Leistungen wie Einschreibung und Dokumentation werden extrabudgetär außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergütet und separat über die KV abgerechnet. Die KV erstellt hierzu einen Honorarbescheid und zahlt das Honorar quartalsweise aus. Voraussetzung ist eine ordnungsgemäße Einschreibung und fristgerechte Dokumentation.

Alle weiteren medizinischen Leistungen erfolgen regulär nach EBM. Maßgeblich ist stets der aktuell gültige DMP-Vertrag, der die jeweiligen Kennziffern, Abrechnungsausschlüsse, ICD-Codes und Vergütungsübersichten enthält.

Überweisungen an Fachärzte müssen mit dem Hinweis „Mitbehandlung im Sinne des DMP (Diabetes / KHK / Asthma / COPD)“ versehen werden. Nur so kann der weiterbehandelnde Facharzt die Leistung korrekt extrabudgetär abrechnen.

Wie kann die Praxisorganisation im Rahmen des DMP aussehen?

Arbeitsteilung und Verantwortlichkeiten

Tätigkeiten, die nicht zwingend ärztliche Expertise erfordern, können an das Praxisteam delegiert werden.

Ärztliche Kernaufgaben:

• Einschreibung und Erstdokumentation
• Diagnostik, Untersuchungen, Zielvereinbarungen
• Anpassung des Therapieplans
• Fachliche Entscheidung über Diagnosen, Überweisungen und Schulungen

Delegierbare Aufgaben (MFA / Praxispersonal):

• Blutabnahmen, Mikraltest, Medikamenten-Check
• Vorbereitung/Nachbereitung von DMP-Terminen
• Dokumentation und Versand an die Datenstelle
• Recall und Terminorganisation
• Prüfung eingegangener Befundunterlagen
• Unterstützung bei Screening und Datenabfragen

Optimierte Organisation

Eine gute Praxisstruktur erleichtert die kontinuierliche DMP-Betreuung:

• Checklisten und Arbeitsblätter für wiederkehrende Prozessschritte (auch über Aktionsketten in der Praxissoftware realisierbar)
• Terminmanagement mit Kennzeichnung wichtiger Fristen (z. B. Übermittlungsfristen, Dokumentationsquartale)
• Regelmäßige Kontrolle der eingegangenen Dokumentationen der KV/Kassen

DMP-Sprechstunde

Viele Praxen richten eine DMP-Sprechstunde ein, um vor- und nachbereitende Tätigkeiten zu bündeln, die terminliche Planung zu erleichtern und ausreichend Puffer für Rückrufe und Ersatztermine innerhalb des Quartals zu haben. DMP-Sprechstunden sollten möglichst früh im Quartal stattfinden, um bei versäumten Terminen rechtzeitig reagieren zu können.

Recall-System

Um Ausschreibungen wegen fehlender Folgeuntersuchungen zu vermeiden, empfiehlt sich ein strukturiertes Recall-System:

• Vereinbarung des nächsten Termins direkt am Ende des Besuchs
• Erinnerung per Telefon, SMS oder Mail kurz vor dem Termin
• regelmäßige Aktenprüfung
• ggf. Prüfung externer Untersuchungen (Augenarzt, Podologie etc.)

Digitale Unterstützung durch Praxissoftware und Telemedizin

Leistungsfähige Praxissoftware wie tomedo® kann die DMP-Organisation deutlich erleichtern: integrierte DMP-Formulare zur Unterstützung von Einschreibung und Abrechnung, automatische Validitätsprüfungen sowie Recall-Funktionen für fällige Folgeuntersuchungen. Zusätzlich erleichtern sie das Terminmanagement und die Befundverwaltung.

Weitere Infos dazu unter: https://tomedo.de/praxissoftware/allgemeinmedizin/

Wie kann Telemedizin bei spezifischen chronischen Erkrankungen helfen?

Telemedizin ergänzt die klassische Versorgung, indem sie regelmäßige Betreuung und schnelle Rücksprache ermöglicht – besonders bei chronischen Erkrankungen.

• Diabetes: Blutzuckerkontrolle, Insulinanpassung, Ernährungsberatung per Video-Sprechstunde
• Asthma/COPD: Lungenfunktionskontrolle und Inhalationstherapie mit tragbaren Geräten, Atemübungen online
• Chronische Schmerzen: Online-Rezepte, digitale Physio- und Bewegungstherapie
• Psychische Erkrankungen: Online-Psychotherapie und Medikamentenberatung
• Adipositas: Online-Ernährungs- und Lebensstilberatung
  u. v. m.